Helicóptero do INEM acidentado em Mondim de Basto recebeu coordenadas erradas

As coordenadas recebidas pela tripulação do helicóptero do INEM acidentado em Mondim de Basto, distrito de Vila Real, em setembro de 2024 “estavam incorretas”, sendo recomendado que o formato das mesmas seja alterado, conclui um relatório divulgado esta quinta-feira.

De acordo com o Relatório Final de Investigação de Segurança de Acidente do Gabinete de Prevenção e Investigação de Acidentes com Aeronaves e de Acidentes Ferroviários (GPIAAF), a que a Lusa teve acesso esta quinta-feira, “as coordenadas geográficas fornecidas à tripulação para a pedreira estavam incorretas”.

Em causa está o acidente ocorrido em 2 de setembro de 2024, em que um helicóptero do Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) embateu em várias árvores quando tentava aterrar numa zona de terra, próxima de uma pedreira para socorrer uma vítima, causando escoriações num piloto, copiloto, médico e enfermeiro.

Segundo o relatório, “as coordenadas tiveram de ser convertidas antes de serem inseridas no FMS [sistema de gestão de voo]” e “a tripulação teve dificuldades para encontrar a pedreira do evento, o que atrasou a chegada ao local”.

Quanto ao papel das equipas locais de resposta a emergências, estes operacionais “manifestaram preocupação com a aterragem do helicóptero na pedreira”, preparando um local no parque de merendas da Senhora da Graça, não tendo ficado claro “se a informação sobre o ponto de recolha no parque da Senhora da Graça foi transmitida ao CODU [Centro de Orientação de Doentes Urgentes]”.

“A tripulação do helicóptero desconhecia que estava a ser preparado um local alternativo de aterragem para a sua chegada”, ao mesmo tempo que “os operacionais presentes no parque de merendas desconheciam que o helicóptero iria aterrar na pedreira”, e tentaram contactar o helicóptero sem sucesso, pois o método disponível, “realizado via CODU, causou atrasos e confusão, não chegando em tempo útil”.

O papel do INEM também é referido neste documento, referindo o relatório que “as coordenadas geográficas da pedreira, obtidas pela localização de quem ligou a pedir auxílio, foram substituídas pelo sistema de grelha do INEM quando a chamada foi transferida para o CODU”, mas informações baseadas “em grelha e referências geográficas ao nível do solo não são compatíveis com a operações de helicóptero seguras e eficientes”.

“O processamento da informação em grelha e dos detalhes geográficos no Google Maps resultou numa incorreta identificação da pedreira”, aponta o relatório.

PERDA DAS GRAVAÇÕES

Com oito elementos do CODU envolvidos na decisão, o GPIAAF aponta que este modelo “pode levar a que a informação se disperse, se perca e a que ocorra um acompanhamento da missão desadequado”, apontando ainda que “protocolos desadequados do INEM no pós‑acidente resultaram na perda das gravações das chamadas do CODU, essenciais para a investigação do acidente”.

Durante a operação, “o comandante manifestou preocupações quanto à aterragem na pedreira e identificou o risco de ‘brownout’ [condição perigosa de ambiente visual degradado que ocorre durante a descolagem ou a aterragem em terrenos arenosos, poeirentos ou áridos]”, tendo sido “perdidas as referências visuais durante a fase final da aproximação”.

“Houve hesitação do comandante, que decidiu prosseguir a aproximação sabendo que o PF [piloto a voar] não tinha referências visuais”, dando depois “ordem de borrego” após as ter perdido, o que “não foi executado pelo PF conforme o OM [manual de operações]”, levando o copiloto a perder “a consciência situacional e o helicóptero colidiu com as árvores”.

“O copiloto (PICUS/PF) evidenciou alguma passividade face à preocupação do comandante com o ‘brownout'”, aponta o documento, e “a dinâmica PIC [piloto comandante]/PICUS sobre quem efetivamente detinha o comando geraram ambiguidade de papéis e de responsabilidades, culminando numa quebra de CRM [gestão de recursos pela tripulação]”.

Nos momentos finais, o copiloto “abdicou da tomada de decisão em favor do comandante”, que “não interveio para reassumir formalmente o comando/controlo, perante condições de voo crescentemente exigentes e evidência de comportamento passivo do copiloto”, hesitando o comandante “em descontinuar a aproximação, fazendo‑o tardiamente, em condições que comprometeram a segurança do voo”.

Nas recomendações, o GPIAAF aponta que o operador do helicóptero (Avincis) deverá implementar formação que inclua fenómenos de ‘brownout’ e “medidas que previnam quebras de CRM durante operações em regime de PICUS”.

Ao INEM, o GPIAAF recomenda que “implemente um processo de fornecimento às tripulações HEMS [helicóptero de emergência médica] de coordenadas geográficas precisas, atempadas e adequadas ao uso aeronáutico”.

À Autoridade Nacional de Emergência e Proteção Civil (ANEPC) que forneça “uma lista de locais alternativos de aterragem de helicópteros para utilização em situações de emergência” e que “implemente meios visuais e de comunicação rádio bidirecional entre as tripulações do helicóptero e as equipas no terreno”.

Jornal O Desportivo

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